건강보험정책심의위원회에서 '위험분담제'를 내년부터 시행

보건 복지부는 건강보험정책심의위원회에서 '위험 분담제'를 내년부터 시행하고, 그 첫 번째 대상 의약품으로 백혈병 치료제 '에볼트라'에 대해 건강보험 급여를 결정하였습니다.

   

'에볼트라'는 1차, 2차 치료에 실패한 소아 급성림프백혈병 환자들에게 최후의 치료제로 사용되는 항암제입니다.

 

대상 환자 수는 10~20명에 불과하지만 이들이 부담해야 하는 비급여 약값만 4천만 원에 육박해 그동안 가난한 환자는 치료를 포기해야 했었습니다. 그러나 내년부터 건강보험 적용이 되면 환자 본인부담 5%에 해당하는 2백여 만원만 지불하면 치료를 받을 수 있게 됩니다.

   

   

이에 한국환자단체연합은 암 및 희귀질환 환자의 의약품 접근권 확대를 위해 정부가 시행한 위험분담제는 환영하는 입장이지만, 위험분담제에 대한 객관적이고 투명한 운영을 요청하였습니다.

   

위험분담제는 생명이 위험할 정도의 희귀질환이나 심각한 암의 경우에, 환자의 의약품 접근권을 보장한다는 차원에서 건강보험을 우선 적용 하되 제약사가 사후적으로 판매액의 일부를 건강보험공단에 반환하는 제도입니다.

보건복지부는 지난 6월 반응 있는 환자만 투약을 지속하고 반응 없는 환자는 투약을 중단하고 그 치료액만큼 공단에 환급하는 '조건부 지속치료(Conditional Treatment Continuation) + 환급(money back guarantee)' 일정 금액을 넘는 청구액의 일정 비율을 제약사가 공단에 환급하는 '총액 제한(Expenditure cap)' 보험 청구액의 일정 비율을 제약사가 공단에 환급하는 '리펀드(Refund)' 환자 당 사용한도를 정하고 초과 청구금액의 일정 비율을 공단에 환급하는 '환자 단위 사용 제한 (Utilization Cap/Fixed Cost per patient)' 등 다양한 위험 분담제 유형을 도입하겠다고 입법 예고한 바 있습니다.

이번에 건강보험정책심의위원회를 통과한 '에볼트라'는 '조건부 지속치료 + 환급' 유형으로, 재정 기반의 '총액 제한', '리펀드', '환자 단위 사용 제한' 과 달리 환자의 치료효과를 기준으로 하는 성과 기반의 위험분담제입니다.

   

한국환자단체연합은 "위험분담제는 아직 검증단계에 머무르고 있어 치료효과의 판단주체, 평가기준 설정 등에 있어 여러 문제가 발생할 수 있다"며 "정부는 위험분담제를 적용하고 운영함에 있어 객관적이고, 투명하게 운영해야 하며, 우려를 표시하는 시민단체에게도 신뢰를 줄 수 있도록 노력해야 한다"고 밝혔습니다.

   

   

아울러 한국환자단체연합은 "2014년 적용되는 위험분담제 대상 약제들에 대해선 복지부가 입법 예고했던 다양한 유형의 위험분담제를 적용해야 한다"며 "기존에 시범사업으로 추진했던 리펀드를 제외한 다른 유형의 위험분담제에 대해서도 검증하는 작업을 병행할 필요가 있다"고 언급했습니다.

   

또한 한국환자단체연합은 정부의 위험 분담제 도입이 약가를 두고 제약사와 공단의 줄다리기 때문에 희귀질환자의 의약품 접근권이 침해되는 것을 예방하기 위한 것" 이라며 "위험분담제는 약가협상 결렬 직전 환자의 의약품 접근권 보장 차원에서 마지막 카드로 제시돼야 하는 만큼, 성숙한 약가협상 문화를 만들어 나가야 할 것"이라고 강조하였습니다.

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